Melanoom

Lentigo maligna

Dit is een vorm van een oppervlakkig en langzaam groeiend melanoom, dat meestal bij ouderen wordt gezien op de wang. Eerst zit er een donkerbruine pigmentvlek, met zwarte gedeelten erin, die langzaam groter wordt. In feite is dit ook een melanoma in situ. Een lentigo maligna vlek kan overgaan in een echt melanoom, op dat moment wordt het een lentigo maligna melanoom genoemd. De kans dat dat gebeurt is ongeveer 5%. Daarom wordt altijd geadviseerd een lentigo maligna te verwijderen. Niet elke bruine vlek op de wang van een ouder iemand is of wordt een lentigo maligna melanoom, op oudere leeftijd komen heel vaak pigmentvlekken voor in het gelaat. Dit zijn egaal lichtbruin of donkerbruin gekleurde vlekken, ook wel ouderdomsvlekken genoemd (medische term: lentigo senilis of lentigo solaris).

Oppervlakkig spreidend melanoom (superficieel spreidend melanoom)

De meeste melanomen vallen onder deze categorie. Deze melanomen groeien oppervlakkig naar alle kanten uit, maar groeien meestal niet diep in de huid.

Nodulair melanoom

Bij dit type melanoom is er al in een vroeg stadium sprake van een opeenhoping van veel melanoomcellen. Aan de oppervlakte is dit vaak te zien als een donkergrijze, donkerblauwe of zwarte verhevenheid.

Acrolentigineus melanoom

Dit type melanoom is zeldzaam. Het bevindt zich aan de acra (=uiteinden) van het lichaam, namelijk de handen (vingers/nagels) of de voeten (tenen/nagels).

Risicofactoren voor het krijgen van een melanoom

• Overmatige blootstelling aan zonlicht of andere ultraviolette (UV) stralingsbronnen zoals zonnebanken. Vooral zon verbranding op jonge leeftijd (kinderleeftijd, onder de 5 jaar) is een risicofactor.
• Een licht huidtype. Mensen met een lichte huidskleur, met sproeten of blond/rossig haar, die moeilijk bruin worden en snel verbranden hebben meer aanleg om een melanoom te krijgen.
• Erfelijke aanleg. Het risico neemt toe naarmate er meerdere familieleden een melanoom hebben. Bij 5% van de patienten die een melanoom hebben blijkt dit ook in de familie voor te komen.
• Het hebben van veel gewone of onrustige moedervlekken. Personen die zeel veel (meer dan 50) gewone moedervlekken hebben of 3 of meer onrustige moedervlekken (atypische of dysplastische moedervlekken) hebben een licht verhoogd risico op melanoom.
• De aanwezigheid van grote aangeboren moedervlekken. Het risico op melanoom hangt af van de grootte van deze moedervlekken (medische term: congenitale naevus).

Bij een kleine aangeboren moedervlek is het risico verwaarloosbaar klein. Bij een grote aangeboren moedervlek (giant naevus), groter dan twee handpalmen groot is het riscio op het later ontstaan van een melanoom ongeveer 3- 5%. Deze cijfers zijn niet helemaal betrouwbaar, recente en betere studies geven aan dat het risico nog lager is.

De meeste risicofactoren zijn dus niet te beïnvloeden, maar wel de overmatige blootstelling aan zonlicht. Verstandig zonnen dus, niet te lang in de zon, niet verbranden, goede zonnebrandcrèmes gebruiken en speciaal opletten op kleine kinderen.

• het verschijnen van nieuwe moedervlekken of een bruin-zwart of zwart bultte
• het plotseling of langzaam groter worden van een bestaande moedervlek
• uitstulpingen of bultjes die er in ontstaan
• onregelmatige contouren (grillige rand)
• jeuk of pijn
• bloeden, zweertjes of korstjes
• kleurveranderingen zoals donkerder worden
• het ontstaan van verschillende kleuren binnen 1 plek (lichtbruin, donkerbruin, zwart, blauwzwart, rood, wit-roze)

Moedervlekken kunnen worden beoordeeld volgens de ABCD regel of ABCDE regel. Hierbij staat elke letter voor een kenmerk van een moedervlek dat wijst op mogelijke overgang naar een melanoom. De ABCD regel is oorspronkelijk Engelstalig, de A staat voor Asymmetry (het niet symmetrisch zijn van de moedervlek), de B voor Border (rand), de C voor Color (kleur), de D voor Diameter (doorsnede, grootte) en de E voor Evolution (verandering), of Elevation (het ontstaan van een verhevenheid).

Twee of meer verschillende kleuren binnen 1 plek is een teken van kwaadaardigheid.

Moedervlekken tot 6 mm zijn meestal onschuldig, een moedervlek groter dan 6 mm in doorsnee is een reden om op te letten. De grootte alleen is echter niet genoeg om op te varen. Een moedervlek die alleen groter is geworden zonder één van de veranderingen genoemd onder A,B, of C te hebben is meestal onschuldig.

Evolution (evolutie, groei) of Elevation (verheven gedeelten) Evolutie betekent dat er een verandering optreedt in de moedervlek. Soms wordt Elevation gebruikt als begrip, dit geeft aan dat een (deel van) de moedervlek zich verheft, gaat uitsteken boven de omgeving

De dermatoloog kijkt naar de moedervlek en beoordeelt deze op grond van de bovengenoemde kenmerken. Omdat dermatologen een grote ervaring hebben in het beoordelen van moedervlekken, kunnen ze meestal met het blote oog al zien of het een goedaardige moedervlek is of mogelijk een melanoom. Daarnaast beschikt de dermatoloog over een dermatoscoop. Dit is een sterk vergrotende lens met verlichting, die direct op de huid wordt gezet. Door een druppel olie of water aan te brengen op de lens, wordt de bovenste huidlaag een beetje doorzichtig waardoor je door de huid heen kunt kijken. Hierdoor worden structuren zichtbaar die niet met het blote oog te zien zijn. Met behulp van de dermatoscoop wordt bekeken of er afwijkende vormen of kleuren, of onregelmatige randen zijn.

Als er een verdenking bestaat dat het een melanoom zou kunnen zijn, dan is het nodig om de plek in zijn geheel te verwijderen. DIt gebeurt onder lokale verdoving. Het wegsnijden gebeurt in 2 etappes. Eerst wordt de moedervlek in zijn geheel er uitgesneden, met een klein randje (2-3 mm) extra weefsel eromheen om er zeker van te zijn dat alles er uit is. Dit heet een diagnostische excisie, bedoeld om vast te stellen of het een melanoom is. Als na onderzoek van de patholoog blijkt dat het een melanoom is dan moet de zelfde plek er nog een keer uitgesneden worden met een veiligheidsmarge van 1 of 2 cm. Dat heet de therapeutische excisie. Het wordt niet in één keer gedaan, omdat het wegsnijden van een moedervlek met een rand weefsel van 1 of zelfs 2 cm er omheen een groot litteken achterlaat en op sommige plekken lastig is. Het moet dus wel zeker zijn dat het echt een melanoom is, en niet iets wat er op lijkt zoals een onrustige moedervlek, of een ouderdomswrat met een beetje pigment, of een hemangioom (goedaardig bloedgezwel). En als het wel een melanoom is, dan moet de patholoog ook de dikte meten, want de dikte van het melanoom bepaalt of er 1 of 2 cm huid moet worden weggehaald bij de volgende ingreep.

De patholoog kijkt door de microscoop naar de cellen en de opbouw van het geheel en doet uiteindelijk de uitspraak of het een moedervlek is (goedaardig) of een melanoom (kwaadaardig). Soms zit het er een beetje tussen in, dan volgt bijvoorbeeld de uitspraak dat het een ‘onrustige’ moedervlek is (medische term: dysplastische naevus). Zo’n onrustige moedervlek kan er ook beter uitgehaald worden, maar als er een diagnostische excisie is gedaan met een randje van 2-3 mm er omheen, dan is dat in feite al gebeurd.

Als het een melanoom is, dan beoordeelt de patholoog ook hoe ver het melanoom de diepte is ingegroeid. Dit gebeurt door de dikte van het melanoom op te meten in millimeters. Deze dikte, ook wel de Breslow-dikte genoemd heeft een belangrijke voorspellende waarde en bepaalt ook hoe groot de veiligheidsmarge rond het litteken moet zijn bij de volgende ingreep, de definitieve operatie.

Soms is een melanoom heel oppervlakkig en bevindt zich alleen nog maar in de bovenste huidlaag, en is nergens doorgegroeid naar het onderliggende weefsel. Dit heet een melanoma in situ. Zo’n oppervlakkig in situ melanoom heeft hele gunstige vooruitzichten. Het hoeft er niet met een grote veiligheidsmarge uitgesneden te worden, een randje van een halve centimeter is genoeg, en het is ook niet nodig om jarenlang terug te komen voor controle afspraken.

Als de Breslow-dikte kleiner of gelijk is aan 2 mm, kan worden volstaan met 1 cm marge, anders wordt een marge van 2 cm aanbevolen. Bij deze tweede operatie kan een vrij grote wond ontstaan, die niet altijd direct kan worden gehecht. In dat geval is een huidtransplantatie nodig om de wond te sluiten. Dit gebeurt gewoonlijk poliklinisch. Op sommige plaatsen van het lichaam (gezicht, handen) is weinig huid “over” en kan een krappere marge worden gehanteerd. Als de dermatoloog vanwege de plaats of de grootte van de operatiewond verwacht dat het lastig wordt om de wond te sluiten, dan kan het zijn dat u wordt doorverwezen naar de plastisch chirurg voor de definitieve operatie. Het stuk huid wat is verwijderd wordt ook weer naar het pathologisch laboratorium gestuurd en microscopisch onderzocht om vast te stellen of het melanoom volledig is verwijderd.

Controle door de dermatoloog

Nadat het melanoom is verwijderd worden controleafspraken gemaakt. De controle bestaat uit inspectie van het litteken en het voelen naar de lymfeklieren. Tevens wordt de huid nagekeken op onrustige moedervlekken. Meestal gebeurt dit door de dermatoloog. Bij de controles is het routinematig maken van röntgenfoto’s, echo’s of scans niet zinvol, tenzij er een speciale reden voor is.

De adviezen over hoe vaak een controle nodig is na verwijdering van een melanoom zijn de laatste jaren nog al eens aangepast. Op dit moment (2008) worden de volgende adviezen gegeven:

Voor dunne melanomen ( minder dan 1 mm dik) is een éénmalig controlebezoek één tot drie maanden na de behandeling van het melanoom voldoende. Tijdens dit controlebezoek kunt u resterende vragen bespreken met de dermatoloog. Daarna hoeft u niet meer voor controle komen. U moet wel zelf uw huid in de gaten houden. Indien u een moedervlek bij uzelf opmerkt die nieuw of veranderd is, laat deze dan beoordelen door uw huisarts of maak een afspraak bij de dermatoloog.

Melanomen met een dikte van meer dan 1 mm worden gedurende 5 jaar nagecontroleerd. Het eerste jaar één keer per drie maanden, het tweede jaar één keer per vier maanden, en in het derde tot en met het vijfde jaar één keer per halfjaar. Melanomen met een dikte van meer dan 2 mm worden volgens dit zelfde schema 5 jaar lang gecontroleerd, en daarna 1 keer per jaar tot 10 jaar na de operatie.

Controle van de familie

Het komt wel eens voor dat meerdere leden van een familie of zelfs van een gezin een melanoom hebben. In dat geval kan er sprake zijn van een erfelijk verhoogd risico om melanoom te krijgen. Het is verstandig dat mensen die deel uit maken van een dergelijke familie contact opnemen met een dermatoloog. Zonodig kunnen alle familileden / gezinsleden worden gecontroleerd op melanoom.

Controle bij veel moedervlekken

Sommige personen hebben zeer veel moedervlekken, waaronder ook moedervlekken die erg groot zijn of die er onrustig uitzien. Dit worden ook wel atypische of dysplastische moedervlekken genoemd. Zelfcontrole is in dit geval lastig, omdat het niet zo makkelijk te beoordelen is. Deze personen wordt geadviseerd om zich regelmatig te laten controleren door een dermatoloog, bijvoorbeeld 1 x per jaar.

Nadat het lymfevocht een aantal van die lymfklieren heeft gepasseerd, vloeit het weer terug in de bloedbaan. Lymfeklieren bevinden zich op veel verschillende plaatsen in ons lichaam, maar vooral in de hals, in de oksels en de liezen, langs de luchtpijp, bij de longen, bij de darmen en achter de buikholte. Lymfklieren zijn normaal niet voelbaar, maar als er ergens een ontsteking is worden ze groter en soms pijnlijk en dan zijn ze wel te voelen. Ook bij uitzaaiing van huidkanker kan een lymfklier opgezet, en soms gevoelig of pijnlijk zijn.

Het melanoom kan uitzaaien. In eerste instantie worden de kankercellen via lymfevaten in de huid vervoerd naar de lymfeklieren in de hals, oksels of in de lies. Bijvoorbeeld, een melanoom op een been zaait het eerst naar de lymfeklieren in de lies. De kankercellen kunnen echter ook via het bloed uitzaaien naar andere organen van het lichaam bijvoerbeeld naar de longen, de lever, op een andere plaats in de huid of naar de hersenen.

Wanneer bij het lichamelijk onderzoek een (mogelijk) opgezette lymfeklier wordt gevonden wordt er eerst een naaldpunctie gedaan van deze verdachte klier. U wordt hiervoor verwezen naar de patholoog. Deze onderzoekt het lymfekliervloeistof op de aanwezigheid van kankercellen. Wanneer er, eventueel bij herhaling, geen kankercellen worden gevonden, wordt deze lymfeklier niet operatief verwijderd en wordt er een afwachtende houding gekozen. Wanneer er echter wel kankercellen worden aangetroffen, dan moet deze lymfeklier tezamen met alle andere lymfeklieren van het betreffend lymfeklierstation, bijvoorbeeld in de lies, operatief worden verwijderd. Deze verrichting vindt altijd onder narcose plaats door een chirurg.

Operatieve verwijdering van lymfklieren

Wanneer een volledig lymfeklierstation (bijvoorbeeld alle lymfeklieren van de oksel) wordt verwijderd, kunnen zich problemen voordoen, zowel op korte als op lange termijn. Mogelijke problemen zijn bijvoorbeeld bewegingsbeperking, krachtverlies, uitstralende pijn, stoornissen in het gevoel en vochtophoping (lymfoedeem).

In dat laatste geval wordt de arm of het been dikker en kan zwaar en moe aanvoelen. Lymfoedeem manifesteert zich soms snel, maar meestal pas maanden of jaren na de operatie. Manuele lymfedrainage (een soort massage) of compressietherapie in combinatie met elastische kousen of zwachtels, zorgt voor een betere lymfe-afvoer waardoor het oedeem afneemt.

Schildwachtklier onderzoek

Dit is een experimentele methode, geen routine behandeling. Er wordt een blauwe kleurstof ingespoten bij het litteken van het melanoom. Deze vloeistof hoopt zich dan op in de dichtstbijzijnde lymfklier. Vervolgens kan deze klier worden opgespoord, verwijderd en op uitzaaiingen worden onderzocht.

Als bij microscopisch onderzoek geen kwaadaardige cellen in de verwijderde klier worden aangetoond, is de kans op uitzaaiingen in de andere lymfeklieren zeer klein en hoeven die niet te worden verwijderd. Deze schildwachtklier methode is de afgelopen jaren onderzocht, o.a. in Nederland. Het bleek dat de schildwachtklier procedure de overlevingskansen niet verbeterde. Daarom is de methode uiteindelijk niet ingevoerd als standaardbehandeling bij melanoom.

Radiotherapie Bestraling (radiotherapie)

wordt soms gegeven op het huidgebied waar het melanoom is weggehaald en soms ook ter plekke van uitzaaiingen. Kankercellen kunnen bestraling slechter verdragen dan gewone cellen. Geprobeerd wordt de dosis straling zo te kiezen dat de melanoomcellen vernietigd worden terwijl het normale weefsel zo min mogelijk beschadigd raakt.

Chemotherapie

Bij uitgezaaid melanoom wordt soms gekozen voor behandeling met chemotherapie. Voor deze therapie worden cytostatica gebruikt. Dit zijn zeer agressieve medicijnen die de deling van cellen belemmeren. Het wordt in de vorm van pillen of infuus (in de bloedbaan) toegediend en komen dus in het gehele lichaam.

Kankercellen (die meestal snel delende cellen zijn) zijn gevoeliger voor cytostatica dan de normale weefsel cellen en zullen daarom eerder worden ‘uitgeschakeld’ dan de meeste gezonde cellen in het lichaam. Helaas hebben cytostatica veel bijwerkingen (moeheid, haaruitval etc.).

Isolatieperfusie

Hierbij wordt een ledemaat, bijvoorbeeld een been afgesloten van de circulatie van de rest van het lichaam en wordt er een hoge concentratie van een cytostaticum ingespoten. Soms wordt ook een verhoogde temperatuur behandeling gegeven (hypothermie).

Immunotherapie

Immunotherapie is vooralsnog overwegend een experimentele therapie. Er zijn verschillende soorten immunotherapie in ontwikkeling. Meestal betreft het vaccins tegen melanoomcellen of ‘opgewerkte’ witte bloedcellen die de tumor selectief moeten aanvallen. Immunotherapie wordt in gespecialiseerde centra uitgevoerd.

Palliatieve behandeling

Wanneer bij een patiënt vastgesteld is dat de kankercellen te ver zijn uitgezaaid naar andere inwendige organen, waarbij behandeling niet meer zinvol wordt geacht wordt er gekozen voor een zogenaamde palliatieve behandeling. Hierbij wordt getracht verdere verspreiding van het melanoom te voorkomen en de klachten te verminderen, bijvoorbeeld in de vorm van adequate pijnbestrijding. Ook lokale bestraling van uitzaaiingen die klachten veroorzaken is een vorm van palliatieve behandeling.

Het probleem is dan met het wegsnijden in feite opgelost. Maar als er al melanoomcellen van de oorspronkelijke tumor losgeraakt zijn, dan kunnen die in de loop van de tijd op andere plaatsen in het lichaam een nieuwe tumor gaan vormen. Deze ‘micro’-uitzaaiingen zijn in het begin van de controleperiode vaak moeilijk of niet op te sporen. Ze zijn niet te zien op röntgenfoto’s of scans, en ook niet op te sporen met bloedonderzoek of ander laboratoriumonderzoek.

De kans op uitzaaiingen neemt toe naarmate het melanoom dikker is. De dikte van het melanoom, gemeten in millimeter door de patholoog, is dus bepalend voor de kans op overleving. Bij 90-95% van de patiënten met een melanoom dunner dan 1 mm komt de ziekte niet terug. Naarmate het melanoom dikker wordt neemt het percentage patiënten bij wie na 5 jaar nog geen uitzaaiing van het melanoom is gevonden geleidelijk af. Wanneer er sprake is van uitzaaiingen worden de vooruitzichten ongunstiger.

Eventuele uitzaaiing van een melanoom gaat voornamelijk via de lymfebanen in de huid. De lymfebanen monden uit in lymfeklieren. De lymfeklier waar de eventuele uitzaaiing het eerst terechtkomt wordt de schildwachtklier genoemd. Vermoedelijk worden pas daarna de overige nabijgelegen lymfeklieren (in de lymfeklier”stations” van oksels, liezen en hals) aangedaan. Wanneer een lymfeklier een uitzaaiing bevat, is deze dikwijls voelbaar als een stevig bolletje onder de huid van 2-3 cm doorsnede.

Momenteel is de overlevingskans van alle mensen met een melanoom in Nederland ongeveer 80%. Bij een uitzaaiing in een lymfeklier is de kans op genezing veel kleiner. Bij uitgebreide uitzaaiingen via het bloed in andere organen is genezing in het algemeen niet meer mogelijk. Het overlevingspercentage van 80% geldt voor de hele groep patiënten met een melanoom, dunne en dikke melanomen tezamen. Voor dunne melanomen is de overlevingskans veel beter. Voor vrouwen met een melanoom dunner dan 0.75 mm is de 5 jaarsoverleving bijvoorbeeld 98%. Dat betekent dat van de 100 vrouwen waarbij een melanoom gevonden wordt dunner dan 0.75 mm er na 5 jaar twee zijn overleden. De onderstaande tabel geeft de gemiddelde overlevingspercentages aan die hoort bij de dikte van het melanoom gemeten in millimeters (de Breslow-dikte).

Breslow-dikte 5 jaars-overleving 10 jaars-overleving
mannen vrouwen mannen Vrouwen
< 0.75 mm 95% 98% 90% 97%
0.76 – 1.5 mm 95% 94% 92% 94%
1.51 – 3.0 mm 70% 76% 40% 60%
> 3.0 mm 42% 55% 32% 46%
alle dikten, < 60 jaar 75% 90% 62% 81%
alle dikten, > 60 jaar 76% 68% 46% 60%

Op internet is veel informatie te vinden over het melanoom, maar het is moeilijk om al die informatie op te nemen, te begrijpen en te vertalen naar de persoonlijke situatie. Gemiddelde overlevingspercentages zeggen ook niet zoveel, elke persoon is immers weer anders. Het beste is om uit te gaan van het positieve, namelijk dat het in de meeste gevallen toch goed afloopt. Tijdens de controles daarna, soms 5 of 10 jaar lang wordt de melanoompatiënt steeds weer opnieuw met deze onrust geconfronteerd. Het risico dat er nog wat fout zou kunnen gaan neemt echter met het verstrijken van de tijd sterk af, en daarmee ook de reden voor ongerustheid.